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2023-2-9 09:22:10
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政府推出的基本医疗保险是不以盈利为目的社会福利保险，而非商业保险，参保人缴费后符合相应的享受待遇条件才能在住院时从医保基金中报销医疗费，而非简单地认为如商业保险一样，只要缴费后出险就应当得到赔付。
2023年1月28日，随着法槌落下，广西壮族自治区百色市中级人民法院关于平果市医疗保障服务中心追偿权纠纷一案做出终审判决，判令上诉人潘某退回平果市医疗保障服务中心先行支付的医保基金6.5万余元，及时挽回了医保基金的流失，确保了医保基金安全、高效、合理使用。
该案件是一起由第三方责任引起的追偿纠纷案，上诉人潘某不服一审判决其应当返还先行支付的医保费用，遂提起上诉。上诉人潘某因病于2020年7月到平果市某定点医疗机构手术治疗，术后反复出现发热并伴有腹胀、呕吐等多方面症状，经多方求医治疗，共产生医疗费122397.24元，上诉人潘某在基本医疗保险基金中报销 82104.10元。2022年5月，某司法鉴定所就潘某的医疗损害作出《司法鉴定意见书》，鉴定平果某定点医疗机构对被鉴定人潘某的诊疗过程中存在过错，其过错与被鉴定人的损害后果存在因果关系，为主要作用，其参与度建议为60%－80%。在潘某与平果市某定点医疗机构的侵权之诉中，人民法院判决平果市某定点医疗机构承担 80%的赔偿责任。
为杜绝医保基金流失，守好群众的“救命钱”，平果市医疗保障服务中心因与潘某协商让其退回先行垫付的医保基金未果而提起诉讼。2022年9月一审判决潘某返还医保基金82104.10元，潘某不服一审判决，提起该案诉讼。
二审中，百色市中级人民法院查明，第三人平果市某定点医疗机构已按医疗费损失的80%，即65683.28元支付给潘某。根据已生效判决平果市人民医院承担80%的责任，上诉人自行承担20%的责任，该20%的医疗费上诉人并未得到平果市人民医院赔偿，上诉人并未重复获利，故该部分20%医疗费仍由上诉人潘某承担，按照医保政策上诉人潘某仍可以就该部分医疗费得到相应的报销，故上诉人潘某应退回被上诉人垫付的医疗费应当为82104.10元-82104.10元X20%=65683.28元。
该案在平果市开创了医保部门作为平等主体主动介入侵权诉讼、追回垫付医保基金的先河，纠正了参保群众违规享受医保待遇的行为，兜牢了医保基金安全底线。
下一步，医保局将以该案为契机，进一步加强部门沟通，健全长效协作机制，对医保基金已垫付费用但存在第三方责任的案例进行全面筛查、严格管理，强化协议管理双方信息共享，根据个案情况灵活确定追回医保基金的最优方式，确保流失的医保基金应追尽追、取得实效，共同维护医保基金安全。同时，采取以案说法、送法到家等方式加大法治宣传力度，向群众宣讲医保法律知识和诉讼规定，不断增强群众法律意识，在全社会积极营造遵法守法，共同维护医疗保障基金安全的良好氛围。
来源：平果市医疗保障局
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